新型降糖藥物放射治療2型糖尿病的臨床實踐指南

本文來源不明

安康，李舍予.BMJ更加快舉薦《SGLT2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量病中風嬰幼兒2同型糖糞病的針灸系統化須知》表述［J］. 中會國預植一物種藥理學，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

單位：重慶大學特羅斯季亞涅齊養老院

無線通信所作：李舍予，大學教授，深入研究生深入研究生教師

標題請求照相篇文章下方二維碼,或瀏覽者官網：www.chinagp.net

數年來，鈉-胺基酸協同河運蛋白2（SGLT-2）酶抑制劑和胰低食欲素樣肽-1（GLP-1）特異性低劑量作為兩種新同型降糖制劑，被多項大樣本高數量級隨機對照試的測試實其獨立于降糖依賴性的腸胃及小腸臟人身安全依賴性。在此背景下，BMJ時尚雜志社、世界性須知草擬管理機構MAGIC確鑿生態平衡基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）與重慶大學特羅斯季亞涅齊養老院一齊發起針對世界2同型糖糞病中風兒的《SGLT2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量病中風嬰幼兒2同型糖糞病的針灸系統化須知》（都有簡稱更加快舉薦）草擬。該須知依據BMJ更加快舉薦（BMJ Rapid-recommendation）法規和準則化步驟，以中風兒實用性為須知出發點，推舉來自世界十余個國家內分泌、小腸內、預植一物種藥理學、老年藥理學等針灸藥理學專家學者和方式學家編成針灸問題擬定門診策略，并與世界性頂級確鑿合成的團隊收集最佳循證藥理學確鑿。該須知的高度可視化的確鑿和舉薦看出用以為針灸系統化中會的醫中風聯合協調獲取了可能會，而這些用以和切合針灸的協調模式恰可能會對必將預植一物種牙醫的2同型糖糞病門診獲取務實的為了讓。

1、更加快舉薦對SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量應該用作的建議

本更加快舉薦適用作針灸牙醫接診嬰幼兒2同型糖糞病中風兒時，慎重考慮確實開業SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量的針灸故事情節。在更加快舉薦中會，這兩種制劑的選取取而代之舉例來說食欲或果糖鈣水平，而在于孔徑腸胃及小腸臟病因可能會性，根據中風兒5年左右頻發腸胃、小腸臟病因及死亡者可能會性透過計算，有利于確實用藥。更加快舉薦最弱調，應該必要轉用經本地詳細資料的測試的滿足針灸須要的2同型糖糞病可能會性計算模同型透過孔徑可能會性評核（例如必將可參照China-PAR模同型）。而當較難適合的可能會性計算模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型計算尤為復雜，如無用以為了讓較難在診所故事情節采用）時，更加快舉薦根據針灸牙醫習慣，草擬了升級版可能會性分層。

無為基礎腸胃病因及慢性小腸臟病，且心小腸可怕誘因多于（不可有3個）

無為基礎腸胃病因及慢性小腸臟病，且心小腸可怕誘因較多（3個以上）

已病人為基礎腸胃病因（最主要心肌梗死或卒中會），且無慢性小腸臟病〔最主要估算小腸小球濾過率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或糞鈣腸道率≥30 mg/24 h或糞鈣肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性小腸臟病，且無腸胃病因

同時病人腸胃病因和慢性小腸臟病

心小腸可怕誘因最主要老年人（年齡>60歲）、男性、高危族裔（亞裔、非洲裔和西班牙裔）、腸胃或小腸臟病因家族史、正在有害、血脂異常、食欲操縱不完美及體溫操縱不完美。其中會血脂、食欲和體溫操縱不完美可參照如下準則：總碳水化合一物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合一物（HDL-C）6.5%為食欲操縱不完美，而體溫>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為體溫操縱不完美。

更加快舉薦對于無為基礎腸胃病因及慢性小腸臟病的2同型糖糞病中風兒根據確實可有3個心小腸病因可怕誘因透過劃分：≤3個心小腸可怕誘因的分組個人主義于那些有著上限心小腸可能會性的2同型糖糞病中風兒，而>3個可怕誘因的分組更加個人主義于那些心小腸可能會性高于上限可能會性，卻大于心小腸病因二級預防措施的中風兒。

在確認這群人后，更加快舉薦分別注意到5條舉薦意見：

在無為基礎腸胃病因及慢性小腸臟病且心小腸可怕誘因多于的2同型糖糞病中風兒中會，在慎重考慮確實加用SGLT-2酶抑制劑或GLP-1特異性低劑量時，應該與中風兒更加好辯論其可能會性和討價還價，但不常規舉薦SGLT-2酶抑制劑或GLP-1特異性低劑量（較最弱舉薦）。

在無為基礎腸胃病因及慢性小腸臟病且心小腸可怕誘因較多的2同型糖糞病中風兒中會，應該與中風兒更加好辯論可能會性和討價還價，舉薦慎重考慮應該用作SGLT-2酶抑制劑（較最弱舉薦），而不常規舉薦GLP-1特異性低劑量（較最弱舉薦）。

在中風有腸胃或小腸臟為基礎病因之一（而非同時中風腸胃病因或慢性小腸臟?。┑闹酗L兒中會，應該與中風兒更加好辯論可能會性和討價還價，舉薦慎重考慮應該用作SGLT-2酶抑制劑或GLP-1特異性低劑量之一（較最弱舉薦）。

在同時中風有腸胃及小腸臟為基礎病因的中風兒中會，常規舉薦SGLT-2酶抑制劑（最弱舉薦），在與中風兒更加好辯論可能會性和討價還價后，也可舉薦慎重考慮應該用作GLP-1特異性低劑量（較最弱舉薦）。

當中風兒需在SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量之間做到選取時，慎重顧及GLP-1特異性低劑量的可能會性及討價還價，都有是其給中風兒所造成了的應該用作支出（目前必將主要醫療保障報銷范圍內的GLP-1特異性低劑量多為每日1~2次皮下注射），更加個人主義于應該用作SGLT-2酶抑制劑，但該要求同樣須要在與中風兒更加好辯論可能會性和討價還價后做到（較最弱舉薦）。

“最弱舉薦”稱之為干預（這里稱之為兩種新同型降糖制劑）所造就的可能會性和討價還價的關聯尤為明確，相比贊成用藥（或不用藥），在大多數情形下大多數中風兒均會選取應該用作（或不應該用作）該干預。這時，針灸牙醫極少需直覺介紹用藥的目地、可能會性和討價還價以及要點需。極少當針灸牙醫推斷出一些特殊情形，或中風兒都有提出一些合理的顧忌時，可能會不采納該舉薦意見。

“較最弱舉薦”則稱之為干預所造就的可能會性和討價還價并非十分明確，其衡量準則因人而異。例如有些中風兒對終末期白血病慢性透析的社會生活狀態都有理應，而對死亡者的文化背景反而更加高。同時另一些中風兒則相反。這種關聯被統稱中風兒的實用性觀或偏好。這時，須要針灸牙醫將制劑的可能會性和討價還價信息實證地告知中風兒，使其在牙醫的稱之為導工作下理智地做到相符自己要求。這一每一次被統稱醫中風聯合協調——牙醫在這一每一次中會除了高度重視中風兒的協調本身，一一要做詢問中風兒做到這一協調的無論如何，確保中風兒做到的協調更加好理智，而非基于不更加好信息或特殊意識。

SGLT-2 酶抑制劑和 GLP-1 特異性低劑量針灸應該用正向

2、針灸牙醫如何透過針灸協調 當針灸牙醫慎重考慮確實在嬰幼兒2同型糖糞病中風兒中會加用SGLT-2酶抑制劑或GLP-1特異性低劑量中會的一種時——都有是當食欲操縱不佳，或病情浮現變化時（如新病人了心肌梗死或推斷出糞鈣腸道率增加或eGFR上升）——針灸牙醫應該更加好慎重考慮開業這兩種制劑的可能會性和討價還價。討價還價各個方面： （1）SGLT-2酶抑制劑對中風兒所造就的討價還價最主要死亡者、非致死性心肌梗死、小腸衰竭（須要透析）、因腦出血出院和嚴重低食欲的可能會性降低，同時可能會造就數2 kg的體數量級上升。 （2）GLP-1特異性低劑量的討價還價與SGLT-2酶抑制劑相同，但對腦出血出院的人身安全較較最弱，而更加可能會提高非致死性卒中會的可能會性，體數量級平均提高約1.5 kg，社會生活數量級也有一定強化。 安全性各個方面： （1）SGLT-2酶抑制劑也可能會導致生殖道細菌感染可能會性成倍增加，男性生殖道細菌感染通常為龜頭炎，而在女性為白喉。 針灸牙醫應該更加好評核應該用作該制劑后頻發生殖道細菌感染的可能會性，并提前采取預防措施措施。 例如保持每天不少于1次的會陰部清潔。 如果頻發遭人生殖道細菌感染的充分體現，不可忽視，應該及時到養老院就診。 （2）應該用作SGLT-2酶抑制劑的中風兒也有很小的幾率頻發糖糞病于在酸中會毒。 應該注意SGLT-2酶抑制劑相關的于在或于在酸中會毒，中風兒食欲通常無相比升高（隨機食欲<13.9 mmol/L），如經及時處理，一般不會造成了嚴重損害。 但應該注意提醒中風兒因胃腸道病因浮現腹瀉、嘔吐等不適，或須要術前禁食禁飲，則須要根據情形慎重考慮確實需暫停SGLT-2酶抑制劑的應該用作，或適當出現異常血清β羥丁酸或糞酮水平，不能因食欲不高而排除于在的可能會性。 一旦頻發血酮或糞酮升高，則根據情形采取必要的處理措施，保障中風兒基本的碳水化合一物營養。 但在慎重顧及SGLT-2酶抑制劑相關于在或于在酸中會毒頻發可能會性很低，且很少造成了嚴重后果，因此對于大多數低可能會性中風兒無需提高SGLT-2酶抑制劑的應該用作。 （3）另外一些深入研究曾報告SGLT-2酶抑制劑可能會造成了低血容量相，進而引起跌倒和骨折，以及對某些中風兒增加截肢的可能會性，但在本更加快舉薦相關的系統贊譽中會并未得到屬實，目前尚不足以影響針灸協調。 （4）2同型糖糞病中風兒應該用作GLP-1特異性低劑量的主要顧忌為頻發不能耐受的嚴重胃腸道不良事件。 有些學者主張GLP-1特異性低劑量相關胃腸道不良反應該可能會通過提高進食，進而緩解中風兒減重和降糖的抗菌，但針灸牙醫在消除中風兒對用藥后引起進食提高而“營養不良”的顧忌同時，仍應該重視影響中風兒社會生活數量級的胃腸道不良反應該，這些不適對于部分中風兒可能會造成了比糖糞病本身更加大的痛苦。 （5）更加快舉薦中會GLP-1特異性低劑量的舉薦位置略大于SGLT-2酶抑制劑的 一個舉足輕重原因是由于皮下注射所致的應該用作支出。 本更加快舉薦在平衡可能會性和討價還價時主要是基于目前最為常用的每天注射1次的GLP-1特異性低劑量透過的。 每周1次皮下注射會可顯著提高2同型糖糞病中風兒對皮下注射制劑的反感。 當然，這些慎重考慮在中風兒中會共存高度異質性，具體協調時應該在更加好了解中風兒的想法后一齊做到協調。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1特異性低劑量可能會與胰腺炎、胰腺癌、膽道病因和肝臟濾泡細胞癌的可能會性增加有關，但這些不良事件頻發率很低，且未被高數量級系統贊譽屬實。 3、如何應該用作更加快舉薦

更加快舉薦的網址版針對針灸牙醫不極少獲取了可視化闡述用以（visual summary），還獲取了用作醫中風聯合協調的MATCH-IT交互用以（）。針灸牙醫在打算向中風兒舉薦SGLT-2酶抑制劑或GLP-1特異性低劑量時，可以通過MATCH-IT交互用以更加快查詢須知舉薦意見及其依據。這些用以直覺行文，針灸牙醫應該用作時不必像閱讀傳統須知一樣，須要把具體的舉薦概要及中風兒潛在的可能會性和討價還價爛熟于心，而后再透過針灸系統化。這些用以都有適合投身于非糖糞病專植一物種的預植一物種牙醫和普通內植一物種牙醫。

當針灸牙醫在診所或療養院接診某一中風兒時，首先確定目標這群人形態學，隨后定位到互換的舉薦請注意。針灸牙醫可以更加快閱讀針對該中風兒的舉薦意見，如須要透過醫中風聯合協調可以瀏覽者請注意的確鑿詳細資料（evidence profiles），查看應該用作或應該用作這兩種制劑之一所互換量化的可能會性和討價還價。隨后的理論化慎重考慮（individual consideration）中會最主要了關鍵系統化要點（practice issue），稱之為出針灸牙醫在應該用作中會的具體要點和應該用作小技巧。如希望通過該更加快舉薦透過醫中風聯合協調，還可以有利于瀏覽者網址上的MAGICapp文檔（#/guideline/j1Wqrn）進入MAGICapp該平臺透過須知查詢。該該平臺可以查詢須知全文，其中會的深入研究確鑿（research evidence）用以可以獲取完整的確鑿詳細資料。而協調輔助（decision aids）用以可以為了讓中風兒更加快更加容易的闡釋其確實開業制劑所造就的可能會性和討價還價，增加醫中風溝通生產成本，使在診所診間或療養院床旁實現糖糞病用藥的醫中風聯合協調成為可能會。

4、如何看待果糖鈣和食欲操縱 該更加快舉薦和數年來多項針灸系統化須知中會所采用的“基于孔徑可能會性的協調模式”中會，果糖鈣和食欲出現異常造就的為了讓非常極少。在該更加快舉薦中會，食欲操縱不滿意極少作為心小腸病因的可怕誘因之一，用作劃分無為基礎腸胃病因及慢性小腸臟病中風兒的孔徑可能會性形態學。那么，果糖鈣和食欲操縱確實就不舉足輕重了呢？這個問題要從兩各個方面回答。 一各個方面，果糖鈣“達標”（或稱達到理論化操縱目標）作為糖糞病病中風解決方案選取依據的地位確實被較最消退了。果糖鈣數年來已成為糖糞病政府管理機構中會最穩固反應該食欲一直操縱的舉足輕重替代起點（surrogate outcome）。但替代起點仍然不是中風兒舉足輕重的起點（patient-important outcome，PIO），極少當忽視PIO時才會利用替代起點透過針灸協調。隨著大量糖糞病腸胃拮據深入研究（CVOT）結果的公布，SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量已有大量PIO的確鑿，且并較難推斷出果糖鈣或其他操縱稱之為標對其抗菌共存顯著影響。因此，目前所采用的“基于孔徑可能會性”的病中風策略在循證藥理學上相比基于果糖鈣的協調更加為確實。如果從歷史的固執看待糖糞病的出現異常稱之為標，從只不過的糞糖、耐受食欲到現在的果糖鈣，其針灸意義均有著階段性。這些替代起點的實用性本身是藥理學深入研究根據其與PIO的相關性賦予的，而隨著人類對藥理學和生一物學引介的迅速加深，這些替代稱之為標將迅速迭代，直到PIO可以并不需要稱之為導工作針灸協調。針灸牙醫和中風兒應該隨時意識到2同型糖糞病的病中風目地是通過預防措施并發癥緩解中風兒的社會生活數量級，延長中風兒年限，食欲操縱本身極少是一種目的，而并非2同型糖糞病的病中風目地。 另一各個方面，PIO為開放性的針灸協調短期內可以讓果糖鈣退出業已嗎？究竟似乎是論證的。本更加快舉薦中會，極少慎重顧及腸胃、腦血管、腦出血和小腸臟等替代起點，而并較難慎重顧及糖糞病的神經損害、眼底損害、糖糞病相關細菌感染和糖糞病的急性并發癥。這些糖糞病并發癥的防治并非不舉足輕重，但仍忽視一些PIO開放性的確鑿，而在該更加快舉薦中會無法充分體現。慎重顧及腸胃病因及慢性小腸臟病為糖糞病最舉足輕重的病因支出來源不明，在根據該更加快舉薦開業或不開業SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量后，仍需檢查果糖鈣和食欲操縱情形，并參照其他針灸系統化須知確實開業其他降糖制劑或抗生素。 5、其他用藥要點 更加快舉薦還介紹了其他系統化要點（practice issue）。例如，應該用作SGLT-2酶抑制劑時可慎重考慮多飲水，以避免口干和預防措施甲醛。根據賓夕法尼亞州食品藥品監督政府管理機構局（FDA）審批明文規定，恩斯列凈不應該用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的中風兒，而卡格列凈、達格列凈和艾拓格列凈不應該用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的中風兒。如中風兒已有小腸功能衰竭或已在接受透析則不應該繼續應該用作SGLT-2酶抑制劑。GLP-1特異性低劑量應該注意在30 ℃都有環境保存（艾塞那肽和貝那魯肽應該在25 ℃都有保存）。 SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量單獨應該用作均不引起低食欲，但如與其他共存低食欲可能會性的制劑（如抗生素或磺脲類）聯用時可能會會有低食欲可能會性。因此，在食欲達標或接數達標的2同型糖糞病中風兒中會開業兩種制劑之一，則應該注意將有潛在低食欲可能會性制劑的劑量提高20%~50%，或轉化為相對低最弱度的病中風。 6、闡述 SGLT-2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量可以有效降低嬰幼兒2同型糖糞病中風兒的腸胃病因及慢性小腸臟病可能會性，但也共存潛在的可能會性和用藥支出。針灸牙醫應該更加好慎重考慮中風兒的實際情形及合理偏好，聯合草擬相符中風兒的個性化解決方案。2021年5月新頒布的《SGLT2酶抑制劑和GLP-1特異性低劑量病中風嬰幼兒2同型糖糞病的針灸系統化須知》BMJ更加快舉薦為必將預植一物種牙醫在針灸系統化中會轉用這兩種制劑獲取參照，并可作為醫中風聯合協調的輔助用以。

專家學者簡介

李舍予，藥理學博士，重慶大學特羅斯季亞涅齊養老院內分泌新陳代謝植一物種大學教授，深入研究生深入研究生教師。重慶市學術和電子技術帶頭人后備人選（第十三批），重慶大學特羅斯季亞涅齊養老院中會國循證藥理學中會心循證贊譽與更加快須知深入研究室副局長/中會國MAGIC中會心執行負責人，中會華糖糞病學會肥胖與糖糞病學組秘書長，重慶市預防措施藥理學會內分泌新陳代謝性病因防控分會副局長秘書長，重慶市藥理學會心身藥理學專委會秘書長，重慶市牙醫協會內分泌新陳代謝植一物種牙醫分會秘書，重慶市醫促會肝臟及甲狀旁腺病因專委會常務秘書長，重慶市醫促會糖糞病及新陳代謝性病因專委會秘書長；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文學術論文副所長，《中會國預植一物種藥理學》時尚雜志青年副所長，Diabetes Care，Diabetes等80余種中會英文學術論文審稿人。主持國家自然植一物種學基金、重慶市植一物種技廳植一物種研課題等多個植一物種研項目，作為第一所作或無線通信所作在BMJ、Diabetes Care等國內外學術論文發表論文數十篇，曾作為針灸主席牽頭草擬世界性糖糞病針灸系統化須知。

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編輯 | 張小龍